Quand des "tendinopathies achilléennes" cachent un piège poplité : l’importance de l’échographie dynamique et de l'examen clinique concomitant

Dr Nicolas AZULAY pour la SFECHO

Introduction et Présentation Clinique 

Nous rapportons le cas d'un patient de 21 ans, très sportif (pratique intensive du trail et de la musculation), présentant une importante hypertrophie musculaire des mollets. Il nous est adressé avec une prescription d’échographie tendineuse pour l'exploration de douleurs bilatérales de la loge postérieure de la jambe, étiquetées cliniquement comme des tendinopathies achilléennes rebelles. L'interrogatoire révèle que la douleur est fulgurante, d'allure ischémique (claudication), et survient spécifiquement lors des efforts en pente.

Examen Échographique Morphologique 

L’exploration statique haute résolution de la cheville et du mollet s'avère strictement normale. Les tendons calcanéens (d'Achille) présentent une écho-structure fibrillaire parfaitement conservée, sans épaississement focal, ni hyperhémie au Doppler énergie. L'exploration de la loge postérieure montre des ventres musculaires gastrocnémiens et soléaires volumineux mais d'échostructure normale, tout comme les jonctions myo-aponévrotiques. L'artère poplitée est perméable au repos, avec un flux Doppler triphasique physiologique.

À ce stade, l'examen clinique, obligatoirement réalisé de manière concomitante à l'exploration échographique, prend tout son sens. La palpation minutieuse des loges musculaires et la parfaite intégrité des tendons obligent l'opérateur à s'écarter de la prescription initiale pour rechercher une étiologie vasculaire à cette symptomatologie d'effort.

Exploration Écho-Doppler Dynamique 

Devant ce morphotype athlétique et la négativité de l'examen statique, un test de provocation par échographie dynamique est entrepris pour rechercher un syndrome de l'artère poplitée piégée (ou piège poplité). Lors d’une manœuvre de flexion plantaire contrariée (mise en tension soutenue des muscles de la loge postérieure contre résistance), on objective en temps réel :

1. 1. Une compression extrinsèque majeure de l’artère poplitée par les chefs musculaires gastrocnémiens.

2. 2. Une occlusion artérielle complète (diastolique et systolique) au point de compression.

3. 3. Une abolition du flux artériel distal.

Discussion : Le piège hémodynamique distal (ATA vs ATP)

Lors de la mise en évidence d'un arrêt de flux artériel au niveau poplité, il est d'usage de documenter le retentissement sur les artères de jambe. Toutefois, l'analyse du flux de l'artère tibiale postérieure (ATP) lors de cette manœuvre constitue un piège diagnostique bien connu.

En effet, lors d'une contraction isométrique maximale chez un sujet présentant une hypertrophie musculaire sévère, l'augmentation spectaculaire de la pression intramusculaire dans la loge postérieure profonde peut entraîner une compression locale de l'ATP, indépendamment de toute sténose poplitée en amont. Cela génère un "faux positif" hémodynamique.

Pour confirmer de manière spécifique que l'occlusion siège bien au niveau du creux poplité, l'échographiste doit interroger l'artère tibiale antérieure (ATA). Cheminant dans la loge antérieure de la jambe, l'ATA est soustraite à l'hyperpression de la loge postérieure. Si le flux de l'ATA s'effondre lors de la flexion plantaire contrariée, cela atteste formellement que l'obstacle artériel se situe en amont, signant ainsi le piège poplité

Conclusion (Take-Home Messages)

• La clinique prime : Une douleur d'effort chez le sujet jeune et sportif avec une échographie statique tendino-musculaire normale doit systématiquement faire évoquer une claudication artérielle. L'examen physique et l'échographie ne sont pas deux étapes distinctes mais un processus diagnostique unique et intriqué.

• L'échographie doit être dynamique : L’artère poplitée piégée est un diagnostic fonctionnel. Un examen strictement réalisé au repos est incomplet et voué à l'échec.

• Spécificité du retentissement distal : L'arrêt du flux sur l'artère tibiale antérieure (ATA) lors des manœuvres de provocation est le témoin fiable et spécifique d'une occlusion poplitée extrinsèque.

Références

• Gokkus, K. et al. (2014). "Popliteal entrapment syndrome. A systematic review of the literature and case presentation." Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 4(2), 141-148.

• Williams, C. et al. (2015). "Popliteal Artery Entrapment Syndrome: The Role of Ultrasound in Diagnosis." Journal of Diagnostic Medical Sonography, 31(5), 295-298.